宫颈疾病调查问卷
备注：
1、仔细阅读，认真填写，邮寄、传真方式回传我们。请您答题完毕后如实填写您的通讯地址，我们将赠送您一份由甘肃省生殖保健院提供的健康礼品。
2、邮寄地址：甘肃省生殖保健院兰州市白银路201号
3、网上答卷网址：甘肃省生殖保健院网站（WWW.8112002.COM）省人口委生殖健康专网（WWW.96788.COM.CN）
4、传真答卷：0931——8113536
宫颈疾病调查问卷
  • 你认为自己目前的妇科健康情况如何
    • 正常
    • 一般
    • 较差
    • 很差

  • 你认为生活中最影响女性健康的因素是
    • 生理卫生
    • 心理因素
    • 社会环境
    • 家庭环境

  • 你认为女性做妇科检查多长时间一次比较合适
    • 三个月
    • 半年
    • 一年
    • 两年

  • 你是否有出现过白带量多、色黄、味道难闻等情况
    • 多
    • 较多
    • 较少
    • 没有

  • 你是否发现白带带血丝或接触性出血（夫妻同房后出血）
    • 很多
    • 较多
    • 偶尔有
    • 几乎没有

  • 你平时是否存在小腹坠胀、腰酸困等症状？
    • 很多
    • 较多
    • 偶尔有
    • 几乎没有

  • 你多长时间做一次宫颈刮片？
    • 一年
    • 两年
    • 五年
    • 从来不做

  • 你平时是否重视做生殖道日常护理
    • 重视
    • 一般
    • 不重视

  • 目前是否患有下列哪些妇科疾病
    • 阴道炎
    • 宫颈疾病
    • 乳腺疾病
    • 盆腔炎
    • 其它

  • 你遇到妇科问题时一般会采取哪种方法
    • 去药店买药
    • 咨询专业医生进行治疗
    • 日常生活注意保护
    • 不管

  • 目前你所掌握的妇科健康知识，主要来自哪个渠道
    • 各类媒体
    • 父母或亲戚
    • 同学或朋友
    • 其他

  • 目前你最希望了解哪些方面的知识
    • 心理健康常识
    • 妇科健康防治知识
    • 青春期健康知识
    • 避孕知识

  • 当您出现妇科健康问题时，您会通过什么渠道选择医疗单位
    • 报纸等媒体广告
    • 各类网站
    • 通过熟人介绍
    • 就近选择医院

  • 你认为妇科疾病诊疗过程中哪个方面最为重要
    • 隐私保护
    • 费用
    • 疗效
    • 服务
    • 其他

  • 请问您的年龄是多少
    • 16-20
    • 21-30
    • 31-40
    • 41-50
    • 51-60

  • 请问您的婚姻状况：
    • 未婚
    • 已婚
    • 已婚无子女
    • 已婚有子女

  • 您的职业：
    • 公务员
    • 企业职员
    • 农民
    • 自由职业
    • 个体

  • 姓名

    • 回答：

  • 联系电话

    • 回答：

  • 通讯地址

    • 回答：

  • 身份证号

    • 回答：

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